МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра биомедэтики и медицинского права с курсом истории медицины

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по биомедицинской этике

на тему: История медицинской этики в России

Выполнила: студентка 1 курса

Заочного отделения факультета МВСО,

Группы № 811

Залалдинова А.Р.

Проверила _________________________

Зачтено (не зачтено)

Казань, 2010

Введение

Актуальность выбранной темы обусловлена следующими обстоятельствами. Актуальность изучения истории медицинской этики, проявляется, во-первых, в необходимости разобраться в современной медицинской этике, опираясь на прошлый опыт; во-вторых, в возможности предвидеть будущее развитие медицинской этики в России, уяснив исторические закономерности и найдя в истории прошлого аналогичные ситуации.

Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение, что повышает значимость изучения истории развития медицинской этики.

Медицинская деонтология (от греч. deontos – должное, надлежащее и logos – учение) – наука о профессиональном поведении медицинского работника. Сам термин «деонтология» был введен в обиход в начале XIX века английским философом Иеремией Бентамом – для обозначения науки о профессиональном поведении человека.

Центральной для медицинской деонтологии является проблема взаимоотношений «врач - больной». Эти взаимоотношения в основном определяются« личными качествами врача, его моральными принципами, личной нравственностью.

Медицинская деонтология изучает: принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение эффективности лечения;

проблемы исключения неблагоприятных факторов в; профессиональном поведении медицинских работников; систему взаимоотношений медицинского персонала и больного, а также внутри медицинского коллектива.

Наиболее выдающимися сочинениями Древнего мира, в которых ставятся вопросы деонтологии, являются: «О природе жизни» китайского врача Хуан Ди Немцзиня, «Наука о жизни» древнеиндийского врача Сушруты, «Наставления», « О враче» Гиппократа, сочинения Галена, Цельса, Авиценны.

В средние века всякая наука была служанкой богословия. Руководство медициной и преподавание ее находились долгое время почти в руках духовенства.

С образованием Московского государства ускоряется развитие экономики и культуры Руси. Медицинскую помощь в XVI веке за плату оказывали населению народные врачи, имевшие лавки, где продавались целебные различные травы.

В России до царствования Бориса Годунова даже в войсках не было врачей-профессионалов. А невежество при лечении приводило к печальным последствиям. Ответственность врача за неблагоприятный исход лечения была узаконена Петром I в Морском уставе. Управление через коллегии, а не через приказы в Росси введено по приказу Петра I с 1720 года. Высший орган медицинского управления именовался с 1720 г. Аптекарской канцелярией, он и регламентировал деятельность врачей. В XIX веке вопросам медицинской деонтологии большое внимание уделяли преподаватели Медико-хирургической академии в Петербурге и Московского университета. Крупнейший клиницист-терапевт первой трети XIX в. М.Я. Мудров учил врачей быть скромными и внимательными, с любовью относиться к больным. Мудров, анализируя клятву Гиппократа, считал, что она может являться кодексом поведения и русского врача. Самопожертвование, подвижничество являются характерными чертами русских медиков. Об этом писали писатели-врачи, такие как А. П. Чехов, М. А. Булгаков, В. В. Вересаев, Н. П. Павлов, С. П. Боткин.

С развитием капитализма отношения между врачом и больным приобрели характер купли-продажи. В таком обществе положение бедных было наиболее тяжелым, а возможность помощи – минимальная. Теоретик американской медицинской ассоциации врачей Дикинсон утверждает, что врач является, в основном, мелким бизнесменом. Он продает свои услуги так же, как и любой другой бизнесмен, торгующий предметом потребления.

В последние десятилетия вопросы деонтологии стали предметом обсуждения и на международных форумах медиков. В 1953 г. в Вене проходил I Международный конгресс врачей, где указывалось на важное социальное значение медицины. По природе своей профессии врач должен заботиться о здоровье каждого человека с полной беспристрастностью, независимо от пола, вероисповедания и философских или политических убеждений.

С бурным развитием медицины, научно-технического прогресса в медицинской деонтологии и врачебной этике созданы такие разделы, как:

· Элементы врачебной деонтологии;

· Элементы деонтологии в деятельности среднего и младшего медицинского персонала;

· Деонтология и организация работы лечебного учреждения;

· Деонтология и научно-технический прогресс;

· Деонтология в клинической медицине;

· Деонтология и медицинская документация;

· Деонтология в научно-исследовательской работе.

Цель данной работы: исследовать историю медицинской этики в России.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи :

1. Рассмотреть историю происхождения профессиональной медицинской этики в России;

2. Изучить развитие медицинской этики в период советской власти.

Глава 1. Происхождение профессиональной

медицинской этики в россии

1.1. Основоположник отечественной терапии Мудров М.Я. (1776-1831)

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в России в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я.Мудров (1776-1831).

Основоположник отечественной терапии М.Я. Мудров был не только знаменитым московским доктором, но и выдающимся деятелем Московского университета. М.Я.Мудрову принадлежит честь восстановления медицинского факультета после пожара и разграбления университета в 1812 г., его усилиями впервые в истории университета была создана клиническая база (Клинический институт), пять раз факультет выбирал его своим деканом. В связи с освящением медицинского факультета в 1813 г. и открытием Клинического института в 1820 г. М.Я.Мудров произнес торжественные речи, содержание которых прежде всего посвящено изложению и интерпретации этики Гиппократа: «...Я буду говорить вам не своим языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа... дабы... более пленить разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки». И далее: «Сию главу стоило бы читать на коленях...»

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию...».

В конечном счете решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я. Мудров как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».

Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего, следует сказать о М. Я. Мудрове - первая треть 19-го века. Бессменный декан медицинского факультета Московского Университета. Он переизбирался 5 раз, переводчик Гиппократа - Мудров говорил студентам о его трудах: «Сию главу надо читать на коленях!». Этические наставления Мудрова сначала касаются образа жизни медиков: чистоплотности, опрятности одежды, жилища, особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется «языком тела». Далее Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: «...готовность помощи во всякое время, и днем, и ночью, ...бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,...вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном,...веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках, ...радушное принятие доброго совета, ...удаление от суеверия...». Вот как Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача». Наконец, приведем слова Мудрова о призвании медика: «Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси». Почти пятидесятилетняя жизнь в России, медицинская и общественная деятельность немецкого врача истового католика Фридриха Йозефа Гааза (первая половина 19-го века) есть подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории. Он любил говорить: «Я сначала христианин, а потом уже врач». Он широко известен своим девизом: «Спешите делать добро!». В 1994 году московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско- католической церковью «святого доктора Федора Петровича», как звали его в России. Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем: заключенные также имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 году Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход к заключенным нормой международного права.

Как известно, становление самостоятельной сестринской профессии произошло в 19 веке, причем России здесь, наряду с Великобританией, принадлежала лидирующая роль. В 1822 году X.Опель издает «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого, сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особо себя посвятивших», в котором дает определение миссии сестринского дела: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не может... ходящий есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания...». Особая страница в истории отечественной медицины - движение сестер милосердия, возникшее в ходе Крымской войны (1853-1856гг). Н.И.Пирогов писал о сестре милосердия Е.М.Бакуниной: «Она сделалась примером терпения и неустанного труда для всех сестер общины. Вся ее личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между ее чувствами и ее действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного». А вот слова И.С. Тургенева о погибшей от тифа в годы русско- турецкой войны (1877-1878 гг.) баронессе Ю.Вревской: «Такая сила, такая жажда жертвы. Помогать нуждающимся в помощи... она не видела другого счастья. И вся, пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним».

Последние два десятилетия 19-го века постоянное внимание медицинской этике уделяла газета «Врач», созданная В.А. Манассеиным которого современники называли «рыцарем врачебной этики». Манассеин был принципиальным бессребренником, он создал своеобразную «кассу взаимопомощи» медиков, каждый врач присылал в редакцию «Врача» ежегодно 1 рубль - знаменитый «манассеинский рубль». В газете «Врач» обсуждались вопросы медицинской этики, актуальные и в наши дни: этические нормы экспериментальных медицинских исследований, в особенности - на умирающих, заключенных; разоблачение «бесстыдной обманной медицинской рекламы»; несовместимость миссии медицины с участием ее в смертной казни; отступления отдельных врачей от древнего обычая - лечить коллег бесплатно и т.д. Особенно характерен взгляд Манассеина на медицинскую тайну, которая, с его точки зрения, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах как тайна исповеди. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А.Ф.Кони: медицинская тайна, как и адвокатская, коммерческая и др. - это тайна обязательная, однако в особых случаях, например, при расследовании преступлений, для нее должны быть сделаны исключения.

В самом начале 20 века были впервые напечатаны «Записки врача» В.В.Вересаева - произведение, значение которого для студентов - медиков невозможно переоценить. Здесь мы находим в художественно-публицистической форме запечатленный опыт души молодого человека, шаг за шагом входящего в мир медицины. Среди многих актуальных и по сей день сюжетов этой книги отметим следующие: методы и критерии качества подготовки специалистов в медицине; престиж и авторитет медицины; профессиональные медицинские ошибки; морально - этические аспекты вскрытий; «цена» экспериментальных медицинских исследований на людях и т.д.

СЕМИНАР № 8. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В РОССИИ

План семинарского занятия:

1. Формирование медицинской этики в России XIXв.

2. Медицинская этика в СССР

4. Медицинская этика в современной России

Темы докладов:

1. Этические воззрения Н.И. Пирогова

2. Проблемы медицинской этики в публицистике В.А. Манассеина

3. Этика врача в советском здравоохранении

4. Основные биомедицинские проблемы современного российского здравоохранения

Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):

милосердие, эвтаназия, этикет, филантропия, альтруизм, авторитаризм, тоталитаризм, медицинский эксперимент.

Пояснительная записка к семинару № 8.

Формирование медицинской этики в России XIX в.

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам всё прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна».

М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соответствующее место книги Гиппократа «Наставления» в переводе М.Я. Мудрова звучит так: «...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша...»

В нескольких местах своего «Слова о способе учить и учиться медицине практической» М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: «Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия».

Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических представлений: «Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здранию и жизни». Диагностика неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой случай – это тоже профессиональный долг врача: «Будь готов ещё отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти». Близким больного это нужно, «дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии». А врача правильное предсказание спасает от «семейственных упреков» и всегда содействует упрочению его авторитета.

Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической...» (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: «Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного». В конечном счёте решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».

Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова – «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку» содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.

Истинный врач не может быть посредственным врачом: «... врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут». А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: «Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».

Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, М.Я.Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег.

Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: «За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам».

В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова «имеет достоинство этического аргумента» (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в. А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: «Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи заражённым холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия».

Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!» Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошёл с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.

Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу «святого доктора». Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена «Полицейская больница» для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого «прута» (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.

Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П. Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П. Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом.

Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих высочайший уровень врачебной этики Ф.П.Гааза. Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь М.Я. Мудрова): «В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал его».

Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией.

Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившем половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. «Один Федор Петрович, приведенный мною к больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий - девочка скончалась...». В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные истоки мировоззрения Ф.П.Гааза: «Я прежде всего христианин, а потом уже врач». С нашей точки зрения, особенность духовного строя личности Ф.П.Гааза была в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). Ф.П.Гааз не оставил трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.

Младшим современником М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н.И.Пирогов пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».

Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».

Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» автор приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Н.И.Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н.И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. То есть у Н.И.Пирогова искупление «зла врачебных ошибок» дополняется ещё одним условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой. Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного подвига. И.П.Павлов о самом факте издания Н.И.Пироговым «Анналов» писал: «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это правда, одна неприкрытая правда».

В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на: 1) требующих срочных операций; 2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым («последний уход и предсмертные утешения») осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики -отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.

Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера. Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической академии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я.Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№1, 1870), методично обсуждая вопросы: «1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?» В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками. В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство С.П.Коломнина - профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Профессор С.П.Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П.Коломнин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П.Боткин, к которому С.П.Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале С.П.Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, С.П.Коломнин говорил: «У меня есть совесть, я сам себе судья». Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.

Признанным лидером клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством».

Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. Был Г.А.Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. Г.А.Захарьин лечил Л.Н.Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А.Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф.Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов. В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А.Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом. Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...» Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым. Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы разрешить этот конфликт компромиссно.

Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни – в связи с его частной практикой. Профессиональный революционер С.И.Мицкевич, учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной практикой. «Стяжательские приемы захарьинцев» (имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В 1896 году, за год до смерти, Г.А. Захарьин вынужден был подать в отставку.

Медицинская этика в СССР.

Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918 г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики - первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п.

Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано. Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда - и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда - и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц. Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них - предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.

«Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача».

49.С чем сравнивается медицина в работе «Гиппократова сборника» "О благоприличном поведении". Что между ними общего

Медицина сравнивается с философией.общее между ними это:совестливость,скромность,признание к деньгам.опрятность,уважение,изобилие мыслей, знание всего того что необходимо для жизни

1. Советский период в развитии медицинской этики в России

Характеризуется: обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой класовым интересам пролетариата.

по-новому определена соц роль врача.

в с-ме мед образования нет мед. этики.

1. Субъективные врачебные ошибки

От личности конкретного врача: -его характеристика и темперамент. -уровень знаний и опыт. –особенности мыслительных процессов.- самочувствие (усталоть болезни, стрессовая ситуация)

1. Кто считается отцом античной этики и почему

Сократ. Впервые заинтересовался тем, как люди должны вести себя по отношению друг к другу. отводил место морали первостепенную роль в обществе, считал ее фундаментом достойной жизни каждого человека.

1. Тактические врачебные ошибки

Характеризуется:- непрерывный выбор методов использования и неправильная оценка его результатов.- неправильный выбор тактики лечения (консервативные, хирургические).- ошибки в организации самого лечебного процесса (неправильный вывод)

1. Технические врачебные ошибки

Характеризуется:- непрерывное выполнение техники мед-го вмешательства.- неправильное использование мед техники.- неправильное оформление мед-х документов

1. Факторы формирования биоэтики

Необходимость контроля за исследовательской деятельностью во многих областях медицины, - возрастание роли биомедицинского;- необходимость этического и правового регулирования экспериментальных исследований на животных и людях,- медикализация как двуединый процесс: феномен чрезвычайного возвышения ценности здоровья и гигантски возросшая роль медицинской науки и практики в современном обществе;- нарастающее внимание к проблеме реализации принципа социальной справедливости в системе здравоохранения и социальной помощи.- возрастающее значение морального плюрализма при разрешении тех биоэтических ситуаций

Глобализация биоэтических проблем, наличие и решение которых затрагивает интересы всего человечества

56.Характеристика патерналистической модели взаимоотношений между врачом и пациентом.

в основе лежат принципы безоговорочного доверия к врачу, полная отвественность врача за выбор и исход лечения, полном подчинении действий пациента указаниям врача, за врачом омтается последнее слова в выборе методов лечения.тут вр должен дейтвовать на благо пациента.и сам же определяет в чем это благо заключается.так же в какой степени проинформировать пациента.

57.Характеристика информационной и совещательной моделей взаимоотношений между врачом и пациентом. Их общие и отличительные черты.

Инф. врач обязан предоставить информацию адекватную состоянию здоровья пациента.и получить эту информацию пациентом. Тут происходит переосмысление понятия ответсвенности.у врача появляется новая ответсвенность за объективную информацию.вр должен дать адекватную информацию о здоровье пациента,не навязывая своего мнения он должен подвести больного в ед-му верному методу лечения.вр должен проинформиовать о разных степенях риска мед вмешательства и о последсвиях

Сов. Суть-помочь больному выбрать лечение.наиболее полезное для него.тут врач предоставляя всю мед инф-ю выступает как друг.а др как врач.

58.Что нужно, для того, чтобы стать настоящим врачом, по мнению древнегреческих врачей (работа «Закон»)

В этой работе говориться о борьбе с псевдоврачами. 3 качества которые принадлежат врачам:

Природное расположение.- многолетние прилежание.- опыт

Что считал Н.И.Пирогов по поводу врачебной ошибки

Пирогов является первым кто поднял вопрос о врачебной ошибки. Он говорил: «врач должен обнародывать свои ошибки»

Что такое этика

Этика наряду с правом взаим-я отношения между людьми. Появилась в каменном веке.запреты ТАБу.

Что такое биоэтика

Биоэ́тика (от др.-греч. βιός - жизнь и ἠθική - этика, наука о нравственности) - учение о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии.

Что такое деонтология

Наука о морали.о проф-м поведении человека.

Мед деонтология-раздел общ этики.определяющий должное поведение мед работника при исполнении ими свиох проф-х обязанностей

наиболее важные в теоретическом и практическом отношении категории:

– добро и зло;

– справедливость;

– совесть;

– ответственность;

– достоинство и честь.

Что такое мораль

Это совокупность норм и принципов поведения, принятых в определенной общественной среде и в определенный период времени